Überweisung anfragen
Überweisung für Ihren Facharzttermin anfragen!
Wenn Sie eine Überweisung zu einem Facharzt benötigen, klären Sie dies bitte vorher mit einem Arzt ab.
Bitte kontaktieren Sie uns telefonisch, um die Ausstellung und Abholung abzustimmen.
Bitte beachten Sie: Vor der ersten Überweisung im Quartal muss Ihre Krankenkassenkarte eingelesen werden.
#[input type=”hidden” name=”type” value=”Überweisung”] #[nte-input.hoverlabel type=”text” name=”name” label=”Name” required] #[nte-input.hoverlabel type=”text” name=”geburtsdatum” label=”Geburtsdatum” required] #[nte-input.hoverlabel type=”email” name=”email” label=”E-Mail” required] #[nte-input.hoverlabel type=”tel” name=”telefon” label=”Telefon” required] #[nte-input.hoverlabel type=”select” name=”ueberweisung_an” label=”Überweisung an” data-options=”Gastroenterologie;Kardiologe;Dermatologe;Gefäßchirurg;Psychiater;Gastroenterologe;Urologe;HNO;Augenarzt;Neurologe;Orthopäde;Chirurg;Proktologe;Endokrinologe;Hämatologe/Onkologe;Angiologe;Diabetologe;Nephrologe;Pneumologe” required] #[nte-input.hoverlabel type=”text” name=”grund” label=”Grund der Überweisung” required] #[nte-input.hoverlabel type=”textarea” name=”nachricht” label=”Ihre Nachricht (optional)” style=”height: 120px;”] #[nte-input type=”checkbox” name=”datenschutz” label=”Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen” required] #[button type=”submit” class=”btn btn-primary” > Absenden]